ALGUNAS ORIENTACIONES PARA INICAR UNA DISCUSIÓN SOBRE QUÉ ENTENDEMOS POR INTERCULTURALIDAD EN SALUD
Comparto este breve artículo, escrito dentro del contexto laboral, pero que tal vez sea de interés.
CULTURA
El concepto de cultura es uno de los más complejos que existe[1], en su origen griego apela al cultivo de la tierra y del hombre. Mucho tiempo después, durante la ilustración, fue rescatado y usado con fines políticos para subvertir el orden monárquico que impedía la movilidad social, al considerar el orden social y las aptitudes humanas algo natural e inamovible. Al recurrir al concepto de cultura se sostenía que el cultivo del hombre le permitía transformarse, que las capacidades no eran cosas naturales[2].
Desde entonces el concepto se ha desarrollado en distintos caminos. Por un lado fue secuestrado por el orden hegemónico, quien hizo de sus propias manifestaciones culturales las más elevadas, de ahí la fuerte asociación de cultura con cierto arte. Pero nuevamente, durante el siglo XIX, sufrió un uso político contestatario para resaltar que en las costumbres y artes populares residían las culturas nacionales. Así, la cultura dejó de ser entendida como cultura elevada o de élites y pasó a ser las expresiones particulares que desarrolla cada pueblo.
En la antropología norteamericana, la más dedicada al estudio de la cultura, el concepto ha tenido distintos desarrollos. A partir de los setentas del siglo XX, una revolución paradigmática en las ciencias sociales inclina la balanza del conocimiento hacia la hermenéutica, entonces J. Clifford Geertz propone una definición del concepto que alimenta el nuevo desarrollo teórico de la cultura hasta nuestros días. Para Geertz[3] la cultura es una red de significados compartida por un grupo de gente, esta les permite entender, reproducir y transformar el mundo. Se trata de una respuesta a concepciones ancladas en lo material, entre otras. Sin embargo, operativizar este concepto puede ser difícil, por lo que una comprensión cabal de una cultura tal vez se obtenga del análisis de los productos de esta red de significados compartidos. Para Paul Ricoeur (citado por Extebarría) el análisis de la cultura debe pasar por los siguientes niveles: el nivel de los instrumentos, el nivel de las instituciones, el nivel ético simbólico, la lengua y la historia[4].
MULTICULTURALIDAD
Con la globalización el contacto cultural se intensifica, la lógica capitalista del mercado, una política de democracia representativa y derechos humanos y una ciencia moderna positivista, se expanden a los últimos rincones del planeta y en esa expansión generan resistencias y desplazamientos. Pronto el primer mundo se ve inundado de migrantes que reclaman el respeto a su diferencia y esto se vuelve problemático para los Estados anfitriones de estas migraciones. Ante esta dinámica, en el norte nace una corriente llamada multiculturalismo. El multiculturalismo busca fomentar la tolerancia, no enfrenta la diferencia, más bien solicita se le respete y se deje a los individuos portadores de otras culturas mantener su diferencia. En un estado multicultural cada pueblo tiene derecho a desarrollar su lengua y sus propias normas de convivencia, asimismo a ser juzgado bajo sus propios patrones.
INTERCULTURALIDAD
La interculturalidad es una propuesta latinoamericana, originada en la educación y en relación al contacto con poblaciones indígenas. La interculturalidad no es sólo respeto, es diálogo, no se trata de tolerar al otro mientras este se mantiene aparte, se trata de un intercambio en que permitimos que el otro nos transforme, es “autorecreación transcultural: regresar a nosotros después de habitar las miradas de otros, ponernos experencialmente en perspectiva...” [5].
El diálogo es una forma compleja de intercambio, y como todo intercambio es muy difícil que genere resultados iguales o completamente justos. Para que un intercambio se produzca de manera justa, se requiere que las partes tengan igualdad de poder, por eso es que algunos autores ven a la multiculturalidad como una etapa previa a la interculturalidad, en tanto esta refuerza la identidad y el poder del grupo, en muchos casos a través de políticas afirmativas o de discriminación positiva[6].
La interculturalidad se puede pensar a partir de dos niveles[7]: uno es el personal, aquí se ha sostenido que más que una idea o categoría teórica, la interculturalidad es una actitud, una manera de comportarse y no un concepto. Otro es el nivel político y acá es donde la manera de comportarse se transforma en ética política, que se desarrolla a través de políticas públicas.
LOS RETOS DE LA INTERCULTURALIDAD
Si tomamos la definición de cultura que hemos propuesto al inicio, y nuestro señalamiento sobre las diferencias en las relaciones de poder, nos daremos cuenta que pasar del respeto al diálogo no es una tarea sencilla. Todo pueblo es etnocéntrico y se toma a sí mismo como dueño de una verdad que se funda normalmente en la propia cultura. A veces aceptamos las diferencias más light o diferencias culturales de forma, no nos hacemos mucho problema con que cada quien tenga distintas ropas, danzas, comidas o incluso lenguas, pero la verdadera diferencia cultural cuestiona los fundamentos mismos de nuestro ser. Hay cosas de nuestra cultura que no estamos dispuestos a cuestionar, como la universalidad de la economía de mercado capitalista, los beneficios de la democracia representativa, los derechos humanos y las certezas de la ciencia, no nos damos cuenta que es la misma ciencia la que nos advierte que estas siempre son provisorias.
La interculturalidad pasa por la posibilidad de cuestionarnos, de transformarnos mutuamente cuando nos encontramos, para ello debiésemos empezar aceptando que toda forma política, moral o económica es relativa[8]. Pero debemos ir más allá y darnos cuenta que aquello que nosotros entendemos y damos por dado (por ejemplo: la política, la salud, o el arte) no existen necesariamente de la misma manera en la otra cultura, en muchos casos ni siquiera existen palabras equivalentes, sólo interpretaciones aproximadas. Es que una cosa es encontrarnos con la subcultura de los tablistas de la costa verde miraflorina y otra con la cultura de los Airo Pai del Güeppi. Con estos últimos lo que nos separa es incluso la cosmovisión. Aún más, ellos poseen una cosmovisión mientras nosotros poseemos una cosmología, ellos entienden el mundo como una serie de relaciones con intencionalidad, nosotros como un mecanismo con relaciones de causalidad[9].
Es cierto que en el Perú se han identificado muy pocos pueblos en aislamiento, pero esto no significa que todo contacto ha sido aculturador. En realidad, en la mayoría de los contactos una cultura no pasa a reemplazar a la otra a secas, lo que se da son intercambios complejos: pérdidas, apropiaciones y resignificaciones en cada una de las culturas en juego, y cada cultura por supuesto es ya un híbrido producto de múltiples contactos previos.
Lo que se crea no es tampoco algo nuevo, en realidad el concepto de mestizaje que se presenta como una mezcla equilibrada en que todo se licúa obteniéndose algo diferente, encubre la dominación y el sometimiento, tal como sucedió en nuestra historia colonial en las experiencias de mestizaje biológico.
Lo que se da en el contacto cultural parece ser la creación de algo heterogéneo, que no es sólo un antónimo de homogeneidad, sino una referencia a la coexistencia incluso de contradictorios. Para el autor peruano Antonio Cornejo Polar, el heterogéneo en realidad es como un vértice que puede articular distintos referentes según su necesidad[10].
Entonces, el diálogo cultural nunca se da bajo un mismo signo, e implica la necesidad de respetar al otro y de reflexionar sobre el nosotros, implica, como propone C. Geertz, en otro texto llamado Los usos de la diversidad[11], remontar el camino histórico social que nos llevo hasta la cima de nuestra montaña para luego subir la montaña del otro, y que este otro haga el camino inverso.
INTERCULTURALIDAD EN SALUD
Roberto Campos define la salud intercultural como. “la práctica y el proceso relacional que se establecen entre el personal de salud (médicos, enfermeras, etc.) y los pacientes (y sus familiares), en el que ambas partes pertenecen a culturas diferentes, y en el que se requiere de un entendimiento recíproco para que los resultados del contacto (consulta, intervención, orientación) sean satisfactorios para ambas partes.”[12] Pero esta parece más una posición multiculturalista y por tanto se le puede contraponer la opinión de Zizek, según la cual “… el respeto multiculturalista por la especificidad del Otro es precisamente la forma de reafirmar la propia superioridad”[13]. Según Zizek el multiculturalista aprecia la particularidad desde un supuesto lugar privilegiado universal, donde se respeta las diferencias en la medida que no cuestionen o bloqueen mi propio proyecto universalista y superior. En la definición propuesta por Campos esto se revela en que el “contacto” que ejemplifica la interculturalidad en salud (“consulta, intervención, orientación”) es típicamente un conjunto biomédico. La interculturalidad debiese no sólo buscar un contacto aparentemente más favorable para ambas partes sino cuestionar las condiciones y resultados sociales (los estatus de autonomía como base para la supervivencia del grupo y no sólo las tasas de morbilidad) de ese contacto.
Lucca Citarella, revisando la definición anterior, propone un “punto de vista más operativo”[14], según el cual la interculturalidad en salud se traduce en dos ámbitos:
a) Acciones cuyo propósito es la valorización de la medicina tradicional y su recuperación y uso en el sistema de atención pública;
b) Acciones de “adecuación intercultural” que pretenden adaptar el servicio institucional de salud a las creencias y prácticas de la población originaria.
Como en toda propuesta operativa, se tiende un poco a la simplificación. Habría que empezar por reconocer que el concepto de Salud no es universal y que sus equivalentes indígenas -por dar un ejemplo muy general de diversidad cultural-, muchas veces exceden las definiciones biomédicas, acercándose más a los paradigmas postmodernos[15].
Tenemos así que, frente al estar bien occidental, los pueblos indígenas proponen un buen vivir. Esto implica una relación armoniosa con el amplio conjunto de seres del universo, es decir, las personas, la naturaleza y el mundo espiritual, todos seres dotados de intencionalidad, por lo tanto la salud requiere no sólo de hábitos saludables, sino del mantenimiento de cierto comportamiento de tipo moral que no subvierta el orden.
Es interesante señalar que esta visión del buen vivir no está divorciada de las preocupaciones expresadas en los programas de familias y comunidades saludables, ni de los esfuerzos por la gestión intersectorial de los determinantes sociales de la salud.
También nos parece importante señalar que la misma propuesta de interculturalidad puede ser en ciertos espacios un problema. Mientras para nosotros (con la excepción de las ideologías racistas) la humanidad es toda de un sustrato común pero de distintos desarrollos culturales, para muchos pueblos indígenas lo que nos separa no es la cultura sino el cuerpo. Esto se origina en el pensamiento mítico que sostiene que en un origen todos los seres del universo eran personas de la misma categoría que fueron degenerando en especies distintas producto de ciertos comportamientos antisociales. Desde entonces es su cuerpo el que impide la comprensión y lo que nos aleja no es la multiculturalidad del mundo sino la multinaturalidad. A partir de esto podríamos hacer un reclamo por una internaturalidad en la que el diálogo es tan importante como el compartir. La comunicación se produciría de compartir alimentos, compartir trabajo y compartir experiencias en general a través de las cuales construimos un mismo cuerpo, único medio para mejorar la comunicación. Esto, a su vez, es una reivindicación a los enfoques antropológicos para producir conocimiento científico.
El PNUD ha propuesto un breve listado de pautas para la transversalización de la interculturalidad. Estas son:
1. Aceptación y tolerancia
2. Dialogo entre culturas y saberes
3. Disminución de desigualdades y relaciones asimétricas
4. Erradicación de la discriminación
5. Creación de una sociedad diversa
No se trata necesariamente de un listado lineal. Sin embargo en él se visibiliza cómo nuestra exposición del multiculturalismo se corresponde más con la pauta llamada Aceptación y tolerancia, mientras que definiciones como las de Citarella se corresponden más al diálogo entre culturas. La generación de un modelo de salud nuevo, en el que el Buen vivir sea una realidad, pertenece al espacio más ambicioso de la Creación de una sociedad diversa.
Como se puede ver, creemos que la interculturalidad debe significar más que sólo afirmar el valor de la cultura del otro; asimismo, no puede ser una postergación a nuestras metas en salud pública a favor de la urgente reafirmación cultural vía acciones de carácter político. Pero igualmente no puede ser sólo respetar al otro para así lograr que él acepte nuestra posición, sin cuestionamientos a lo que venimos haciendo. Interculturalidad en tanto diálogo, es un trabajo paciente en el que todos debemos estar dispuestos a salir transformados y enriquecidos.
Me gustaría cerrar revisitando el concepto de interculturalidad a partir de las siguientes líneas del poema Piedra del Sol de Octavio Paz, citado por C.I. Degregori[16]:
“...no soy
no hay yo
siempre somos nosotros...
muestra tu rostro al fin
para que vea mi cara verdadera
la del otro
mi cara de nosotros...”
[1] Para un aproximación al concepto de cultura se puede revisar los siguientes links:
http://es.scribd.com/doc/49250959/Adam-Kuper-Cultura-La-version-de-los-antropologos
[2] http://es.scribd.com/doc/7293027/Elias-Norbert-El-Proceso-de-La-Civilizacion#outer_page_81
[3] http://www.cholonautas.edu.pe/modulo/upload/geer.pdf
[4] EXTEBARRÍA, Xavier
“Derechos culturales e interculturalidad”, en: “Interculturalidad: creación de un concepto y desarrollo de una actitud”, Lima, Programa Forte- Pe, 2001, pp. 17 – 38.
[5] http://www.cholonautas.edu.pe/modulo/upload/TRANSCULTURALIDAD%20Y%20DIFERENCIA-HOPENHAYN.pdf
[6] TUBINO, Fidel
a) Entre el multiculturalismo y la interculturalidad: más allá de la discriminación positiva. En: Interculturalidad y política. Desafíos y posibilidades. Norma Fuller Editora. Red para el desarrollo de las ciencias sociales en el Perú, Lima, 2002. En: http://www.cholonautas.edu.pe/modulos/biblioteca2.php?IdDocumento=0256
b) Del interculturalismo funcional al interculturalismo crítico: http://www.ibcperu.org/doc/isis/12960.pdf
[7] ALBO, Xavier
Interculturalidad, Estado y Pueblos Indígenas. En: Campos, Robeto y Luca Citarella (Ed.) Yachay Tinkuy. Salud e interculturalidad en Bolivia y América Latina. PROHISABA, Bolivia, 2010 pp. 151 – 152.
[8] Al invocar al relativismo no se propone que todo vale, el relativismo lo que busca es suavizar fundamentalismos y dogmas.
[9] Eduardo Grillo, “Cosmovisión andina y cosmología occidental moderna”. En Agricultura y cultura en los Andes. HISBOL. La Paz, 1990.
[10] CORNEJO Polar, Antonio
Una heterogeneidad no dialéctica: Sujeto y discurso migrantes en el Perú moderno. En Revista Iberoamericana Vol. LXII, n° 176-177. Julio-diciembre, 1996. 837-844
[11] http://es.scribd.com/doc/31082566/Geertz-Clifford-Los-Usos-de-La-Diversidad
[12] CAMPOS, Roberto
Una visión general sobre la Salud Intercultural en Pueblos Originarios. En: Campos, Robeto y Luca Citarella (Ed.) Yachay Tinkuy. Salud e interculturalidad en Bolivia y América Latina. PROHISABA, Bolivia, 2010 p. 36.
[13] dc233.4shared.com/download/.../Multiculturalismo_o_la_lgica_c.pd. p. 22.
[14] Yachay Tinkuy… , p.16
[15] Sobre los distintos paradigmas en salud ver: [15] http://www.dgplades.salud.gob.mx/descargas/dmtdi/carpeta4/Paradigamas.pdf
[16] http://www.cholonautas.edu.pe/modulo/upload/Degregori1.pdf
