Una reciente visita de compañeros de otros países con los que participo más de tres años en una intervención plurinacional  ha permitido repasar algunos puntos urgentes. He visto con claridad que el apremio por dar respuestas puntuales para la implementación de un modelo de salud integral para el primer nivel de atención puede haber confundido a varios.  

Me refiero puntualmente a que el ministerio de salud peruano es parte de un Estado donde una derecha -a mi juicio extrema- ha alcanzado las mayores cuotas de poder en toda Sudamérica. En este escenario apoyar al Estado para implementar soluciones prácticas puede haberse confundido con una ausencia de crítica a temas de fondo, pero nada más errado, los problemas que enfrenta la implementación de un modelo de atención integral en salud no son formales, tratan esencialmente sobre cómo alcanzar un derecho universal a la salud. Sin embargo este problema no debiese reducirse solo al debate entre acceso o cobertura, pues existen otros temas centrales como el que nos toca ahora, la integración de un enfoque intercultural en la salud pública peruana.

En el sector salud del Perú la interculturalidad es problemática pues es mal entendida. Hace no mucho una oficina del ministerio que aún tiene a su cargo la inserción del enfoque intercultural en la normativa del ministerio, nos pedía el desarrollo de pequeños instructivos con indicaciones esenciales sobre cómo actuar en contextos de diversidad cultural. No es que esto no sea útil, pero en medio del vacío de acciones y debate sobre el problema de la interculturalidad en la salud dentro de esta ala del MINSA, esto revela nuevamente que las formas ocupan más espacio que el fondo, lo que pareciera decir que en esencia lo que se hace está bien y el problema sería solo de cómo se hace, y esto no es cierto.

La interculturalidad en salud suele ser reducida al manejo del idioma del paciente o a la adecuación de los establecimientos, porque no se formulan las preguntas de qué entendemos por interculturalidad ni de para qué la queremos.

Interculturalidad en los extremos se puede entender como una estrategia para que el indígena o el campesino vengan a nuestro establecimiento y sean atendidos por “auténticos profesionales” de la salud; o, en el otro lado, como el rescate, desarrollo y profundización de las medicinas indígenas. Pero en medio de ambas miradas interculturalidad quiere decir enriquecimiento mutuo producto de un auténtico diálogo, una relación en que ambas partes se vean beneficiadas.

Lo anterior implicaría que los prestadores, en este caso el ministerio, debe verse transformado en este proceso. Difícil si no imposible. Para el ministerio de salud del Perú las otras medicinas pueden ser complementarias, pues la suya es la principal, y no pueden ser alternativas, pues solo hay una verdadera. Se trata en realidad de la negación de la interculturalidad pues es un cierre de entrada a la posibilidad de diálogo.

Aquí es donde conviene recordar el objetivo de la interculturalidad. Se trata de una respuesta al monoculturalismo, es decir, a la imposición de una manera única de comprender y vivir el mundo. Y es que esta imposición tiene efectos muy adversos en la salud de las personas, podríamos decir que la imposición cultural es un desencadenante de enfermedad. En el sentido más obvio, aleja a la gente de los servicios oficiales de salud, pues ahí no hablan su idioma, no les interesa su punto de vista, no comprenden su dolencia, no lo tratan con respeto, etc. Desde otro ángulo, aleja a la salud de las personas, pues les niega la validez de antiguas soluciones a problemas de salud que se sabían implementar (en el hogar) históricamente lejos de un ámbito oficial e institucionalizado de enfrentamiento de dolencias o, en otro ámbito no oficial pero también institucional, el de los terapeutas tradicionales. Todo esto para no hablar de las limitaciones de una mirada tradicionalista de la biomedicina, que ni se encarga de los determinantes sociales de la salud ni reconoce los amplios avances en el establecimiento de relaciones entre la salud mental y salud física, para no hablar de su negación de relaciones más sistémicas entre la salud de las personas, su familia, su comunidad y el medio ambiente en que se desarrollan, o del vínculo entre la salud personal y las dimensiones espirituales de los distintos pueblos.

Tener el para qué de la interculturalidad presente es importante por todo lo señalado, sin embargo debemos recordar que la interculturalidad es un norte, un referente de difícil acceso; un ejemplo y algunos contrastes. Un conocido programa de salud del Estado peruano ha empezado a implementar cursos de lengua nativa e interculturalidad, lo curioso es que se concentran en enseñar la gramática del idioma más que capacitar en el habla del mismo. El personal asistencial que recibe esta formación no necesariamente sale expresándose en quechua, el objetivo mismo de la enseñanza se ve desvirtuado por un formalismo. Ahora una nota desde la otra orilla, al inicio de “No duermas, hay serpientes” el misionero Daniel Everett nos narra cómo luego de treinta años de vivir entre los Piraha de Brasil jamás los pudo convencer de que un día en particular al inicio de su estancia entre ellos los espíritus no los observaban atentamente desde la otra orilla del río, al mismo tiempo ellos no lograron convencerlo de que esto en efecto pasó. Escondido aquí yace el otro extremo, la diversidad cultural puede ser tal que conforme tu percepción de la realidad y con esto quiero decir eso, conforme, no deforme, y así como esta narrativa, existen otras múltiples que dan cuenta de antropólogos u otros profesionales que sí tuvieron acceso a este mundo.

Pero a nosotros no nos interesa ni uno ni lo otro. No nos interesa una interculturalidad en la que el personal de salud aprenda una gramática sin uso práctico ni tampoco nos interesa que aprenda a ver espíritus. Lo que sí nos interesa es que reconozca que la imposición de un sistema único tiene un mal impacto en la salud de las personas, y para ello tal vez sería bueno que llegue a comprender que la cultura (no solo la de “ellos”) conforma lo que podemos ver y lo que no, y que por tanto a veces vale poner entre paréntesis la propia.

Esto seguramente resulta en inicio inaceptable para la gran mayoría de prestadores de salud peruanos, para ellos será una visión romántica, un rescate del buen salvaje, un otro que ya no existe. Claro, eso no es cierto, ese otro existe, pero la gran mayoría de profesionales de la salud no se encontrarán con él en su trabajo. Lo que sí encontrarán será “heterogeneidad”, una situación en que la gente articule creencias aparentemente contradictorias como la biomedicina, la Medicina Tradicional China y el consumo de plantas maestras, por dar un ejemplo. Ante esto el prestador a veces confunde su rol, suele confundir su rol. Cuántas veces no hemos escuchado al personal de salud hablar de “educarlos”, un poquito menos de soberbia y se daría cuenta que más bien está ante una oportunidad de aprender.

Decíamos que la interculturalidad, ese enriquecimiento mutuo, es un norte difícil de alcanzar y esto tiene que ver con que la interculturalidad es una respuesta más allá del multiculturalismo. Ambas intentan contestar a la imposición de la visión única, pero el último sostiene que debemos tolerarnos, mantenernos aparte y tolerarnos. La interculturalidad dirá que en el largo plazo, sin el diálogo, eso no va a ser posible y que ese diálogo siempre nos va a transformar. Pero todo este asunto es difícil pues la interculturalidad si bien se ejerce entre personas es en esencia un objetivo político, un cambio de estructuras y relaciones de poder, porque, ¿Es posible una transformación del sistema de salud con las estructuras y las relaciones de poder actuales?

Acabamos de reseñar un conjunto de problemas que tienen que ver con la formación del recurso humano, con los sistemas de reconocimiento y acreditación profesional, con la normativa que facilita la operativización de la atención y la gestión. Aquí lo que hay es un conjunto de trabas para el diálogo de culturas y los cambios que se pueden lograr son mínimos y se dan a través de agujeros, de lugares aparentemente inofensivos que el poder descuida: una guía de diálogos por aquí, una experiencia de huertos por allá, gente que se reúne a conversar de manera formal de vez en cuando, algunas concesiones a las agencias multilaterales en lo relativo al idioma o a la participación comunal, etc. Pero como se ve, el impacto de todo esto en la estructura es el de la gota de agua en la piedra, se necesita de tiempos geológicos para producir cambios. 

Mientras, nos quedan las cosas “prácticas”: el idioma, la adecuación, etc. Y esto, aunque bueno y necesario, por abordar solo la superficie y preocuparse por la forma sin criticar el fondo, lamentablemente continúa escondiendo la imposición cultural y la imposición cultural es una manera lenta de matar la diversidad, y como hemos señalado, una negación del derecho a la salud.

Por todo lo dicho, y volviendo al inicio de este escrito, una verdadera crítica al modelo imperante de la salud no puede evadir por lo menos poner sobre la mesa el debate, o la ausencia de debate, sobre la salud intercultural y las trabas que las cristalizaciones institucionales ponen a esta, en resumen, hablar y hablar de derecho a la salud y no hablar de interculturalidad parece contener una contradicción que debemos intentar de superar.

Si interculturalidad es diálogo para la transformación, el tipo de cambio que hace falta va más allá de “reformar”, va hacia “transformar”, o por lo menos a instalar modelos de salud con capacidad de ser flexibles allí donde hace falta, modelos de salud que faciliten la transformación y que disuelvan cristalizaciones culturales que niegan el derecho a la salud, y eso implica darle mayor peso político a las instancias donde la salud intercultural se discute y formula ahora en el ministerio.